Registration Renewal / Duplicate Registration Form
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Registration Type Location of College *
Course Type * State/District *
University/College*
Qualification Details
Qualification * Date Of Obtaining Qualification
(As per Your Marksheet) *
Enrollment Number * Registration Number *
Personal Details
Student Name *
Student Name (Hindi)*
Father /Husband Name  * Mother Name *
Father/Husband  Name (Hindi)*
Nationality* Gender*
Date Of Birth (dd/mm/yyyy)*   Age / /      (YY/MM/DD)  
Marital Status*  
Category*  
Practice Description
Practice Address Pincode
Practice Address (Hindi)
Practice Start Date(dd/mm/yyyy)
Address
Current State Name* Current District Name*
Current Address * Current Pin No. *
Current Address (Hindi)*
Registration details
Previous Registration/Renewal  Date (As per Your Registration/Renewal Certificate)(dd/mm/yyyy)* Registration Expired Date*
Other Details
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Declaration 01. मैं सत्य निष्ठापूर्वक प्रतिज्ञा करता/ करती हू कि मैं मानवता की सेवा में अपना जीवन अर्पित दूंगा /दूंगी , 02. मैं अपने शिक्षकों को वह आदर तथा कृतज्ञता दूंगा /दूंगी जो कि उन्हें जाना चाहिये, 03. मैं सदविवेक तथा प्रतिज्ञा के साथ अपना व्यवसाय करूंगा/ करूंगी, 04. मैं यह सदैव ही ध्यान में रखूंगा/रखूंगी कि मेरे रोगी का जीवन सुरक्षित रहे, 05. मैं उन गुप्त बातों का, जो कि मुझ पर विश्वास कर मुझे बतार्इ गर्इ है, आदर करूंगा/करुँगी, 06. मैं अपनी शक्ति के अधीन समस्त साधनों से चिकित्सा व्यवसाय के प्रति आदर तथा श्रेष्ठ परम्पराओं को बनाएं रखूंगा/रखूंगी, 07. मेरे सहकर्मी मेरे बंधु होंगे, 08. मैं उन बातों को कभी पसंद नहीं करूंगा/करुँगी कि मेरे कत्र्तव्य तथा मेरे रोगी के बीच धर्म, राष्ट्रीयता, वशं, दलगत राजनीति या सामाजिक स्थित कोर्इ बाधा बने, 09. मैं मानव जीवन के लिए, गर्भधारण के समय से ही उच्चतम आदर रखूंगा / रखूंगी । 10. मेरे द्वारा संस्थाक से संबंधित समस्त औपचारिकता एवं भुगतान संबंधित कार्यवाही पूर्ण कर ली गई है यदि इस प्रकार की कोई भी सूचना एवं विषय परिषद / उच्चयस्तकर पर संज्ञान में आता है तो इसके लिये मैं स्वचयं जवाबदार रहूंगा / रहूंगी । 11. मैं धमकी के अधीन भी, मेरे चिकित्सीय ज्ञान को मानवता के नियमों के विरूद्ध उपयोगी नहीं करूंगा/करुँगी. मैं सत्यनिष्ठा से, स्वतंत्रतापूर्वक तथा मेरी सदभावना से उपरोक्त वचन देता/देती हू। 12. मेरे द्वारा अपलोड किये गए समस्तक दस्तानवेज सत्यं हैं यदि इनमें किसी भी प्रकार की असत्य ता दृष्टिगत होती है तो परिषद मेरे विरूद्ध एकपक्षीय वैधानिक कार्यवाही करने हेतु स्वहतंत्र होगी । 13. परिषद द्वारा समय-समय पर दिये गए समस्तै निर्देशों का मैं पालन करूंगा/करूंगी तथा परिषद द्वारा दिये गए निर्देशों के विरूद्ध किसी भी स्तरर पर अपील नहीं करूंगी / करूंगा ।
            
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